Kako da se rešite dosadnog kašlja

Jedna od najčešćih tegoba zbog kojih se pacijenti javljaju lekaru je kašalj. Internista-pulmolog dr Branislav Gvozdenović objašnjava nam mehanizam nastanka kašlja i načine lečenja.

Kašalj je najčešće indikator postojeće bolesti, ali on je i odbrambeni mehanizam za pročišćavanje disajnih puteva. Međutim, ukoliko postane jak i dugotrajan, može nepovoljno uticati na kvalitet života pacijenata i dovesti do komplikacija. Terapija zavisi od funkcije kašlja. Ako je indikator određenog oboljenja, lečenje će prvenstveno biti usmereno na postojeću bolest, ali i na pokušaj da se kašalj eliminiše lekovima koji ga suzbijaju (antitusivni lekovi).

Kašalj je pre svega simptom respiratornih oboljenja, ali bez obzira na njegov uzrok, neophodno je da se suzbije lekovima. Kratkotrajan je i prolazan kada se javi nakon virusnih infekcija gornjih disajnih puteva, dok je uporan ili stalan kašalj udružen sa velikim brojem oboljenja i stanja, kao što su bronhijalna astma, rinosinusitis i GERD. Procena dužine trajanja kašlja predstavlja prvi korak pri sužavanju liste njegovih mogućih uzroka: akutni traje manje od tri nedelje, subakutni od tri do osam nedelja, a hronični više od osam nedelja. Pošto su sva tri tipa kašlja akutni na svom početku, spektar verovatnih uzroka određuje njegovo trajanje do trenutka pregleda.

KAKO SE LEČI KAŠALJ
Antitusicima se leči samo neproduktivan (suv) kašalj, koji smeta pacijentima ili može da dovede do komplikacija, dok se kod produktivnog (vlažnog) kašlja uglavnom primenjuju ekspektoransi i sekretolitici (acetilcistein, karbocistein, ambroksol hlorid, bromheksin).

Najefikasniji lekovi u grupi antitusika su opioidi – morfin, kodein, folkodin, metadon, dekstrometorfan ili noskapin, koji kada se primenjuju u efektivnim dozama imaju česta neželjena dejstva (pospanost, mučninu, zatvor i fizičku zavisnost). To su takozvani centralni antitusici sa opioidnim delovanjem. S druge strane, postoje sintetski centralni antitusici (butamirat, fedrilat, glaucin, pipazetat, klofedanol), koji imaju brojne prednosti: smanjuju razdražljivost centra za kašalj i efikasno smiruju suvi nadražajni kašalj, ne deluju depresivno na CNS i centar za disanje, selektivno utiču na centar za kašalj, ne deluju na opijatne receptore, i ne dovode do stvaranja zavisnosti i imaju veliku terapijsku širinu.
Postoje i periferni antitusici: pentoksiverin, prenoksidiazin, benzonatat i sluzave droge (koren i list belog sleza, cvet crnog sleza). 

Istraživanja u oblasti refleksa kašlja i potencijalnih mehanizama senzibilisanog refleksa kašlja otkrila su nekoliko potencijalnih mesta dejstava za nove lekove i razvijeni su novi opioidni lekovi, lokalni anestetici i inhibitori refleksa kašlja. Za veliki broj ovih lekova još uvek nisu sprovedena sva neophodna klinička ispitivanja, međutim, efektivniji lekovi protiv kašlja su na vidiku.

AKO VAS MUČI… AKUTNI KAŠALJ

Na osnovu kliničkog iskustva, najčešći uzroci akutnog kašlja su infekcije gornjih disajnih puteva, kao što je nazeb – prehlada i akutni bakterijski sinusitis, veliki kašalj – pertusis, pogoršanja hronične opstruktivne bolesti pluća (koja obuhvata hronični opstruktivni bronhitis i emfizem pluća), alergijska kijavica, rinitis uslovljen iritansima iz spoljašnje sredine.

Virusne infekcije gornjih disajnih puteva najčešći su uzročnici akutnog kašlja koji se javlja usled stimulacije refleksa kašlja u gornjim disajnim putevima usled slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela, nakašljavanja ili zbog oba pomenuta mehanizma. Nazeb, odnosno akutni zapaljenski proces sluzokože nosa, izazivaju virusi, a ovo oboljenje naziva se još i „common cold“, coryza i „rhinitis acuta epidemica“. Pacijenti se javljaju sa akutnim simptomima i znacima koji se primarno odnose na prolaz kroz nosne hodnike (na primer, curenje sekreta iz nosa, kijanje, opstrukcija nosnih hodnika i otežano disanje na nos, slivanje sekreta niz zadnji zid ždrela). Bolesnici, takođe, mogu imati povišenu telesnu temperaturu (obično od 37,2 do 37,5° C), suzenje očiju, iritaciju grla, glavobolje i opštu slabost i malaksalost. Pri tom je fizikalni nalaz na plućima normalan. Dijagnoza nazeba je relativno laka, ali moramo razlikovati alergijsku i vazomotornu kijavicu, kao i onu koja prati grip. Ukoliko se zaista radi o gripu, može se primeniti antivirusna terapija.

Terapija koja se primenjuje može biti opšta, koja podrazumeva strogo mirovanje, uzimanje aspirina i vitamina – naročito vitamina C. Antibiotici se daju samo u slučaju dodatne sekundarne infekcije, dok se antihistaminici (prve generacije – sedativni) primenjuju češće, kao i lokalna terapija koja se odnosi na „regulisanje“ sluzokože nosa, na primer kapima efedrina od 0,2 do 2%, maceratom belog sleza. Ne preporučuju se razni želei i masti zbog već oštećene sluzokože.

Za lečenje kašlja usled nazeba koriste se sledeći lekovi: deksbromfeniramin (sedativni antihistaminik), kapi za nos – tokom sedam dana i analgetici, u trajanju od pet dana. Ukoliko su pacijenti preosetljivi na ove lekove, preporučuje se primena antiholinergika tokom četiri dana. Preparati cinka (cink glukonat i acetat), iako često pominjani u stručnoj javnosti u poslednje vreme, nisu se pokazali naročito efikasni u otklanjanju simptoma nazeba.

AKO VAS MUČI… HRONIČNI KAŠALJ

Uzroci hroničnog kašlja gotovo uvek se mogu detektovati a njihovo otkrivanje vodi do primene specifične terapije koja je uspešna u 84-98% slučajeva.
Najčešći izazivači hroničnog kašlja su pušenje, iritansi spoljašnje sredine, sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela, bronhijalna astma, GERD, hronični bronhitis, privremena hiperreaktivnost disajnih puteva, odnosno njihovo pojačano reagovanje opstrukcijom protoka vazduha u disajnim putevima na uobičajene stimulanse, na primer nedelju ili više dana nakon nazeba, lekovi. Ređe, hronični kašalj uzrokuju srčana slabost, kancer (najčešće pluća ili jednjaka), sarkoidoza, tuberkuloza, cistična fibroza, iritacija receptora za kašalj u ušnom kanalu (nagomilavanje cerumena), strano telo u disajnim putevima, psihogeni ili tik kašalj.
Kada se danas u medicinskim krugovima govori o hroničnom kašlju, prvenstveno se misli na dugotrajni kašalj gde se rutinskim dijagnostičkim procedurama ne može otkriti njegov uzrok.

AKO PATITE OD… CVA sindrom

Pacijenti koji pate od CVA (sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela) imaju sledeće karakteristike: nije im prethodno dijagnostikovana astma, kašlju bar tri nedelje, nemaju ostale simptome astme (sviranje i teskobe u grudima), imaju normalne nalaze na fizikalnom pregledu, normalnu ili skoro normalnu plućnu funkciju, nemaju normalnu plućnu funkciju kada koriste lekove koji izazivaju kašalj i dobro reaguju na primenjenu antiastmatičnu terapiju. CVA mogu da imaju i odrasli i deca, ali on se često dugo ne dijagnostikuje. Leči se kao i drugi oblici astme, mada se dešava da pri prvoj upotrebi lekova u obliku aerosola (pumpice – inhaleri) dođe do kašlja, jer glasne žice nisu prilagođene inhalacionim lekovima. Ponekad pomaže uzimanje vode neposredno pre i posle korišćenja pumpice.

Sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela čini da se pacijenti osećaju kao da im se nešto stalno spušta niz grlo. Takođe, mogu da osećaju potrebu za čestim nakašljavanjem, osećaju bol u grlu, a nos im je ili zapušen ili curi. Više od jedne trećine populacije ima ovaj sindrom bar jednom u životu. Ovaj sindrom sličan je zapaljenju sinusa, pri čemu pacijenti osećaju bol u predelu lica ili zubobolju, a ponekad i povišenu temperaturu. Infekcije sinusa leče se antibioticima, dok se sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela leči kombinacijom antihistaminika i dekongestanata. CVA se takođe leči lokalnim kortikosteroidima primenjenim putem nazalnog spreja.

AKO PATITE OD… GORUŠICE
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) čest je uzrok hroničnog kašlja. Odlikuje se vraćanjem želudačne kiseline u jednjak i grlo. Pacijenti imaju gorušicu, kašlju i osećaju kiseo ukus u ustima. Za lečenje ovog oboljenja u SAD godišnje se izdvoji više od milijardu dolara. Refluks želudačne kiseline je izraženiji u ležećem položaju, a smanjuje se pri podignutom uzglavlju. Takođe je manje izražen ukoliko se izbegava jelo i piće bar dva sata pre spavanja. Tada treba izbegavati i alkoholna pića, kao i pića koja sadrže kofein, čokoladu, jake začine i masnu hranu. Lekovi koji pomažu u ovakvim situacijama su antacidi (aluminijum fosfat, aluminijum-magnezijum silikat hidrat, dihidroksialuminijum natrijum karbonat) i blokatori jonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). GERD i CVA često su „udruženi“, što može da predstavlja dodatni dijagnostički problem.