Kako proveriti da li je dete hromozomski zdravo?

Piše: prof. dr Aleksandra Novakov Mikić
lekar specijalista ginekologije i akušerstva, supspecijalista perinatologije

Skrining hromozomopatija predstavlja procenu rizika od rađanja deteta sa problemom sa hromozomima kod svake žene ponaosob, da bi se odredilo kod koga treba ići dalje na ispitivanja.

Foto: Guliver/Thinkstock

Šta je normalan kariotip?
Svaki zdrav čovek ima 46 hromozoma, od kojih je pola nasledio od majke, a pola od oca. Muškarac i žena se razlikuju samo u jednom hromozomu – muškarac ima Y a žena X hromozom, tako da je muški kariotip – broj i izgled hromozoma 46, xy a ženski 46, xx.

Šta su hromozomopatije?
Hromozomopatije su poremećaji hromozoma – nasledne osnove deteta, a najčešći ovakav poremećaj kod živorodjene dece je trizomija 21 (Daunov sindrom, mongoloidnost). Drugi poremećaji hromozoma su trizomija 18, trizomija 13, Tarnerov sindrom i mnogi drugi, ali su oni mnogo ređi.

Kako proveriti da li je dete hromozomski zdravo?
Da li je beba hromozomski zdrava, odnosno da li ima normalan kariotip, možemo utvrditi na dva načina – neinvazivno i invazivno. S obzirom na to da invazivni načini daju konačne odgovore, ali nose i rizike od pobačaja, prvi korak u utvrđivanju rizične grupe kod koje treba uraditi takvo ispitivanje je neinvazivni skrining, koji obuhvata ultrazvučni i biohemijski skrining.

Kako se radi skrining hromozomopatija?
Radi se na nekoliko nivoa – na osnovu starosti majke, i ultrazvučnog pregleda – debljine dela iza bebinog vrata na ultrazvučnom pregledu u periodu između 11 i 14 nedelja, postojanja nosne kosti i protoka kroz komoru bebinog srca i kroz krvni sud u jetri, te na osnovu dva hormona iz krvi majke koji se analiziraju u istoj gestaciji.

Starost majke – koristeći samo godine majke, po principu «što je starija majka, veći je rizik da je beba bolesna», kao visoko rizično označili bismo 30% beba sa hromozomopatijama, na taj način propuštajući da nađemo ostalih 70%.

Ultrazvučni pregled u prvom trimestru – ako u obzir uzmemo godine majke i deo iza bebinog vrata, izmeren tokom ultrazvučnog pregleda izmedju 11 i 14 nedelja gestacije, postojanje nosne kosti i protoke kroz srce i jetru, kao visoko rizično označili bismo oko 80% beba sa hromozomopatijama, prema principu «što je bebin vrat deblji, veća je šansa da je beba bolesna», ako nema nosnu kost rizik se povećava, ako su protoci patološki, rizik je veći.

Biohemijski skrining (double test, markeri iz krvi) – ako prethodnim parametrima dodamo još i dva hormona – slobodni beta HCG i PAPP-A koji se određuju iz krvi majke neposredno nakon ultrazvučnog pregleda između 11 i 14 nedelja, stopa detekcije – broj bolesnih beba koje bismo otkrili na taj način, penje se na čak 90%.

Kada se radi skrining hromozomopatija?
Pravo vreme je između 11 i 14 nedelja, i to i ultrazvučni i biohemijski skrining, te da se izračuna tačan rizik od hromozomopatija – uglavnom se računa rizik od Daunovog sindroma, jer je on najčešći. Može i da se izvadi krv sa tačno utvrđenih deset nedelja starosti, a ultrazvuk se uradi sa 12, ali to rade samo pojedine laboratorije.

Ako niste stigli da skrining uradite u periodu između 11 i 14 nedelja, nemojte propustiti da ga uradite izmedju 16 i 19 nedelja, preko hormona iz vaše krvi, određivanjem tri ili četiri hormona, u zavisnosti od toga šta se radi u vašoj laboratoriji. Određuju se alfa feto protein (AFP), beta HCG, estriol (E3) i, nekad, Inhibin A – triple ili quadriple test.

U oba slučaja se, na osnovu rezultata izračunavaju specifični, individualni rizici za vašu bebu, na osnovu kojih odlučujete da li hoćete da idete na dalja ispitivanja ili ne.

Šta je biohemijski skrining?
Biohemijski skrining se zasniva na utvrđivanju postojanja određenih materija u krvi majke u većim ili manjim količinama u odnosu na «normalu». Radi se u prvom (između 11 i 14 nedelja starosti trudnoće) ili drugom trimestru trudnoće (između 16 i 19 nedelja), sam ili, što je daleko bolje, u sklopu sa ultrazvučnim pregledom. U drugom trimestru može se koristiti na dva načina – kao skrining hromozomopatija ali i radi utvrđivanja postojanja problema sa kičmom i lobanjom bebe, kao i sa prednjim trbušnim zidom.

Koje su normalne vrednosti biohemijskog skrininga?
Postoje ranije određene normalne vrednosti nivoa hormona koji se koriste u biohemijskom skriningu koje su specifične za određenu populaciju i za određenu gestacijsku nedelju. Na osnovu informacije o rođenju zdravog deteta, prosečna vrednost datih hormona u krvi kod žena sa zdravim novorođenčetom označava se kao «medijana» (daje joj se vrednost 1), a sva odstupanja od te vrednosti za gestaciju nedelju izračunavaju se kao «umnošci medijane» (multiple of median – MoM). Što je vrednost bliža medijani (1 MoM) , šanse da je beba dobro su veće.

Kakve treba da budu vrednosti hormona u prvom trimestru i kada se rizici povećavaju?
Kod dece sa Daunovim sindromom slobodni beta HCG je češće povišen (umnožak medijane 1,8 i veći) a PAPP-A je ČEŠĆE snižen (umnožak medijane 0,4 i manji). Rizik se više povećava ako oba hormona odstupaju od medijane. Za različite hromozomopatije odstupanja su različita.

Kakve treba da budu vrednosti hormona u drugom trimestru i kada se rizici povećavaju?
U drugom trimestru se biohemijski skrining koristi dvojako – za korigovanje rizika od hromozomopatija ali i za postavljenje sumnje za postojanje nekih anomalija na bebi.
Za prvu namenu koriste se tri ili četri hormona, što zavisi od centra koji vrši skrining – alfa-feto proteina (AFP), beta humanog horionskog gonadotropina (beta HCG) estriola i, u nekim centrima, Inhibina A.

Kod beba sa Daunovim sindromom AFP je češće snižen (umnožak medijane 0,75 i manji), a beta HCG je češće povišen (umnožak medijane iznad 1,8), dok je i estriol češće povišen. Kod nekih drugih hromozomopatija ove vrednosti su nešto drugačije, ali je Daunov sindrom najčešća, te je najvažnije znati te vrednosti.

Šta znači kada je alfa feto protein (AFP) povišen?
AFP je povišen najčešće kada je bilo neko krvarenje u trudnoći, ali moće biti i znak nekih anomalija kičme i prednjeg trbušnog zida. AFP je tada značajno povišen, iznad 2 umnoška medijane (2 MoM). Za razliku od slučajeva kod kojih postoji sumnja na hromozomopatije, kod kojih skrining ne treba ponavljati, u slučajevima kod kojih je AFP povišen ispitivanje se može ponoviti nakon nedelju dana. Ukoliko je nivo u opadanju, znači da se radilo o prolaznoj pojavi, koja je najverovatnije rezultat prethodnioh krvarenja u amnionskoj šupljini.

Obavezno je kod ovakvih nalaza povišenog AFP-a uraditi detaljan ultrazvučni pregled u referentnom centru za prenatalni ultrazvuk, da bi se dodatno potvrdilo nepostojanje anomalije ploda.

Koliko mogu da verujem skriningu hromozomopatija?
Ono što je najvažnije imati na umu kod svih vrsta skrininga, je da se ukoliko dobije povečan rizik posle testa, to ne znači da je dete bolesno, samo znači da su se rizici izmenili, ali da su šanse i dalje veoma velike da je sa detetom sve u redu. Rizik od 1 u 300 i dalje znači da je u 299 slučajeva nalaz normalan, rizik od 1 u 30 da je u 29 slučajeva beba dobro. Isto tako, nizak rizik ne znači da je beba zdrava, nego da je rizik da je bolesna jako mali. Skrining nam, dakle, služi samo kao orijentacija, da bismo znali da li treba dalje ispitivati stanje ploda ili da on spada u onu niskorizičnu grupu kod koje bez daljih ispitivanja nastavljamo trudnoću.

Ako nisam uradili skrininge kada je trebalo, da li mogu nešto uraditi i kasnije?
Postoji mogućnost da uradite detaljan ultrazvučni pregled bebe između 20. i 24. nedelje, gde se traže tzv «markeri» koji mogu ukazivati na to da je beba bolesna. Ako ih nema, šansa da je beba zdrava se povećava. Ipak, ne treba zaboraviti da će samo polovina beba koje imaju problem sa hromozomima imati neku manu.

Šta ako skrininzi pokažu da se rizik da je beba bolesna povećava?
Vaš lekar će sa vama razgovarati o tome i verovatno vas uputiti na konsultaciju kod genetičara, a nakon toga će se doneti odluka o tome da li dalje raditi kariotipizaciju – vađenje plodove vode ili krvi, ili ne.

Šta je fetalna ehokardiografija?
Fetalna ehokardiografija je ultrazvučni pregled bebinog srca, vrlo detaljan. Radi se u drugom trimestru, obično posle 20 nedelja gestacije. Oko 50% beba sa hromozomopatijama ima i srčane mane, što bi onda trebalo da znači da ako se takva mana ne nadje tokom posebnog UZ pregleda bebinog srca, rizik od hromozomopatija se smanjuje.